健康チャレンジの参加方法はこちら

「信州まるごと健康チャレンジ2023」の結果報告は、
以下のフォームから送信してください。

結果報告の締め切りは、2023年12月15日までとなります。

※入力いただいた個人情報は、プレゼント賞品の発送のみに使用し、それ以外の目的で使用することはございません。
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チャレンジされた方の情報をご記入ください。＊すべて入力必須項目です

お名前
性別
年齢
歳
関係団体
ご住所
〒

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チャレンジについてご記入ください。＊すべて入力必須項目です

チャレンジコース（複数回答可）
実施した日数
日　実施
チャレンジの効果はありましたか？
健康チャレンジへの参加は何回目ですか？
来年も健康チャレンジへの参加をしたいですか？
チャレンジ期間終了後も継続しますか？

以下、アンケートにご協力お願いいたします。
チャレンジ参加の前後それぞれで「はい・いいえ」のどちらかにチェックしてください。

この6ヶ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか？
チャレンジ参加前：
チャレンジ参加後：
（ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする
チャレンジ参加前：
チャレンジ参加後：
以前と比べて歩行速度が遅くなったと感じますか？
チャレンジ参加前：
チャレンジ参加後：
現在、ウォーキング等の運動を週1回以上していますか？
チャレンジ参加前：
チャレンジ参加後：
今から５分間前に何をしていたか思い出せますか？
チャレンジ参加前：
チャレンジ参加後：

チャレンジの感想をご自由にお書きください。（任意）

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チャレンジ結果を報告していただいた方の中から
抽選で素敵なプレゼント！

※プレゼント当選者の発表は賞品の発送をもってかえさせていただきます。